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C 消化管機能検査 小項目 唾液分泌検査，嚥下機能検査，消化管運動機能検査，pHモニタリング，胃液検査，消化吸収試験，蛋白漏出試験 備考 消化管運動機能検査 食道内圧検査 消化吸収試験 Sudan Ⅲ 蛋白漏出試験 α1-アンチトリプシン法 100G91 検査と疾患の組合せで誤っているのはどれか。 a 食道内圧検査―――食道アカラシア b 胃液検査―――――Zollinger-Ellison症候群 c ICG試験―――――肝硬変 d 消化吸収試験―――蛋白漏出性胃腸症 e BT-PABA試験―――急性膵炎 ○ a ○ b ○ c ○ d × e 正解 e 100H16 58歳の男性。食後の胸やけと夜間の胃液の逆流とを主訴に来院した。3年前から同様の症状があり，近医で制酸薬の投与を受けていたが，服薬中断で容易に症状が再発している。 内視鏡検査のほかに，病態診断のために行う検査はどれか。 a 唾液分泌検査 b 嚥下機能検査 c 食道pHモニタリング d 胃運動機能検査 e ICG試験 × a × b ○ c × d × e 正解 c 診断 胃食道逆流症または逆流性食道炎
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B アレルギー性結膜炎 101G55 13歳の男子。両眼の強い疼痛と異物感とを主訴に来院した。視力は右 0.7（矯正不能），左 0.8（矯正不能）。右上眼瞼を翻転した写真を別に示す。左眼も同様の所見である。 診断はどれか。 a 花粉症 b 結膜結石 c 春季カタル d 流行性角結膜炎 e クラミジア結膜炎 × a × b ○ c × d × e 正解 c 診断 春季カタル
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膀胱内に液体がたまると膀胱圧が高まる。 これを解消するためにフジキボーイズは「膀胱圧を下げに行く」のだ。 膀胱の容量は、成人で平均して500ml程度であるが、人によって、約250 - 600ml程度と、個人差が大きい。 たとえ膀胱圧を頻繁に下げにいく人がいたとしても虐めてはいけない。
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RA(rheumatoid arthritis) 慢性に経過する関節を主体とした全身性の炎症性疾患 Pathology 本質的には滑膜の活動性の慢性炎症。 組織学的には(1)滑膜増殖(パンヌス形成)、(2)angiogenesis、(3)形質細胞やlymphocyteの浸潤、(4)骨・軟骨の破壊が特徴 特徴的な関節のレントゲン所見は、関節裂隙の狭小化と骨びらん。早期には「軟部組織の腫脹」 RAの診断基準(アメリカリウマチ学会) 判定基準 定義 1,朝のこわばり 関節とその周囲での少なくとも1時間以上持続する朝のこわばり 2.３ヵ所以上の関節炎 3.手関節炎 4.対称性関節炎 同時に両側の同一部位での関節炎 5.リウマトイド結節 6.RF 7.X線変化 ※以上の7項目のうち少なくとも4項目を満たすときにRAと診断する。 抗ガラクトース欠損IgG抗体はRAに比較的特異性が高い。早期RAに有用。 抗CCP抗体は早期診断に極めて有用 MMP-3------滑膜炎のマーカー
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H 子宮頸癌 102I41 27歳の女性。1回経妊，未経産。子宮頸癌検診での細胞診の結果がクラスⅢbのため来院した。特に症状はなく，既往歴にも特記すべきことはない。喫煙は15本/日を5年間。母が子宮頸癌で，58歳時に手術を受けている。内診所見では腟鏡診で異常なく，双合診で子宮は鶏卵大に触れ，両側付属器は触知しない。直腸診で両側の子宮傍組織に抵抗を触れない。コルポスコピー所見を別に示す。 最も考えられる子宮頸部疾患はどれか。 a 頸管炎 b 浸潤癌 c カンジダ症 d 上皮内腫瘍〈CIN〉 e 尖圭コンジローマ × a × b × c ○ d × e 正解 d 診断 子宮頸部上皮内腫瘍〈CIN〉 100F43 28歳の女性。帯下の増加を主訴に来院した。内診と細胞診とを行った後，コルポスコピィを施行した。酢酸加工後のコルポスコピィ写真を別に示す。 最も考えられるのはどれか。 a トリコモナス腟炎 b クラミジア頸管炎 c 上皮内癌 d 浸潤扁平上皮癌 e 浸潤腺癌 × a × b ○ c × d × e 正解 c 診断 上皮内癌 99G39 28歳の女性。未婚，未経妊。不正性器出血を主訴に来院した。子宮頸部細胞診クラスⅣ。コルポスコピィ下狙い生検の病理組織H-E染色標本を別に示す。 この患者の治療として適切なのはどれか。 a 子宮頸部円錐切除術 b 単純子宮全摘術 c 広汎子宮全摘術 d 放射線治療 e 化学療法 ○ a × b × c × d × e 正解 a 診断 子宮頸部上皮内癌
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前ページ次ページLibrary/医学 書籍 病気がみえる 消化器・肝胆膵 消化器研修ノート 改訂第2版 横江, "発症メカニズムから考える消化器診療" 便通異常症診療ガイドライン 2023 慢性便秘編 便通異常症診療ガイドライン 2023 慢性下痢編 プリンシプル消化器疾患の臨床１：...持ってない プリンシプル消化器疾患の臨床２：腸疾患診療の現在 プリンシプル消化器疾患の臨床３ 食道・胃・十二指腸の診療アップデート プリンシプル消化器疾患の臨床４ 膵・胆道疾患診療の最前線 Yamada' s Textbook of Gastroenterology...気になる本 下部消化管疾患の病態・診断・治療実践ハンドブック 炎症編...気になる本である 下部消化管疾患の病態・診断・治療実践ハンドブック 腫瘍編...気になる本である 書籍：腹痛の診断学 ブラッシュアップ急性腹症 第2版 この１冊で極める腹痛の診断学 総合診療 2023 5月号 腹痛診療を磨き上げる22症例 書籍：画像診断 山崎道夫、レジデントのための腹部画像教室 野坂俊介、レジデントのための小児急性腹部の見方 書籍：内視鏡 内視鏡診断㊙︎ノート（上部消化管） 内視鏡診断㊙︎ノート２（上部・下部消化管） 論文 麻痺性イレウスのレビューペーパー 消化管炎症における筋層部マクロファージを介した消化管運動機能不全 過敏性腸症候群の病態モデルと創薬ターゲット 下部消化管炎症における消化管ペプチドの役割 WEB 日本消化器病学会専門医制度規則 NCCNガイドライン 食道癌治療ガイドライン 胃癌治療ガイドライン 大腸癌治療ガイドライン 医師用 ＜英語版＞2019 胆石症診療ガイドライン2021 GIST診療ガイドライン 急性腹症診療ガイドライン 2015 小腸内視鏡診療ガイドライン 腹膜播種診療ガイドライン2021 便通異常症診療ガイドライン2023 術式 低前方切除術 検査 内視鏡カメラ なぜ、全方位カメラを導入しない？？ カーネットサイン 食道疾患 ひゃっくりの正体は 食道アカラシア Ca拮抗薬、亜硝酸薬を行う理由 GERD（胃食道逆流症） Barret上皮、横隔膜ヘルニア Mallory-Weiss症候群 Boerhaave症候群（突発性食道破裂） 食道・胃静脈瘤 食道癌 胃疾患 機能性ディスペプシア ヘリコバクター・ピロリ胃炎 急性胃粘膜病変（AGML） 慢性胃炎（萎縮性胃炎） RAC(regular arrangement of collecting venules) 胃・十二指腸潰瘍 胃粘膜下腫瘍 胃ポリープ 萎縮性胃炎 胃切除後の合併症 メネトリエ病 ストレス性潰瘍 カーリング潰瘍 クッシング潰瘍 腸の疾患 過敏性腸症候群（IBS） 消化管間質腫瘍：GIST(GastroIntestinal Stromal Tumor) Crohn病/潰瘍性大腸炎 潰瘍性大腸炎（UC Ulcerative colitis） 急性虫垂炎 偽膜性腸炎 憩室炎 Meckel形質 腸結核 ヒルシュスプルング病 腸の閉塞と虚血・腫瘍 イレウス 機械的イレウス 機械的イレウス 上腸間膜動脈症候群 虚血性大腸炎 腸間膜動脈閉塞症 大腸ポリープ 大腸癌 大腸癌の転移 消化管カルチノイド 肛門疾患 痔核 肛門周囲膿瘍 痔瘻 裂肛 肛門癌 横隔膜・腹膜・腹壁 横隔膜ヘルニア 鼠径ヘルニア 大腿ヘルニア・閉鎖孔ヘルニア その他のヘルニア 腹膜疑粘液腫 腹壁血腫 デスモイド 書籍 病気がみえる 消化器・肝胆膵 消化器研修ノート 改訂第2版 専門研修の時の辞典 横江, "発症メカニズムから考える消化器診療" 便通異常症診療ガイドライン 2023 慢性便秘編 便通異常症診療ガイドライン 2023 慢性下痢編 プリンシプル消化器疾患の臨床１：...持ってない プリンシプル消化器疾患の臨床２：腸疾患診療の現在 中古で入手した プリンシプル消化器疾患の臨床３ 食道・胃・十二指腸の診療アップデート 中古で入手した プリンシプル消化器疾患の臨床４ 膵・胆道疾患診療の最前線 中古で入手した Yamada s Textbook of Gastroenterology...気になる本 プロの本だと思う。3冊セットで10万円くらい高価！ 下部消化管疾患の病態・診断・治療実践ハンドブック 炎症編...気になる本である 下部消化管疾患の病態・診断・治療実践ハンドブック 腫瘍編...気になる本である 書籍：腹痛の診断学 ブラッシュアップ急性腹症 第2版 腹痛の人の頻度がかなり高いと思い、対応力を磨くために購入した。 この１冊で極める腹痛の診断学 総合診療 2023 5月号 腹痛診療を磨き上げる22症例 書籍：画像診断 山崎道夫、レジデントのための腹部画像教室 野坂俊介、レジデントのための小児急性腹部の見方 書籍：内視鏡 内視鏡診断㊙︎ノート（上部消化管） ポイントがまとまっててわかりやすい 内視鏡診断㊙︎ノート２（上部・下部消化管） わかりやすい 論文 麻痺性イレウスのレビューペーパー https //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7533151/pdf/AMS2-7-e573.pdf 消化管炎症における筋層部マクロファージを介した消化管運動機能不全 https //www.jstage.jst.go.jp/article/fpj/133/4/133_4_190/_pdf 過敏性腸症候群の病態モデルと創薬ターゲット https //www.jstage.jst.go.jp/article/fpj/133/4/133_4_194/_pdf/-char/ja 下部消化管炎症における消化管ペプチドの役割 https //www.jstage.jst.go.jp/article/fpj/133/4/133_4_199/_pdf WEB 日本消化器病学会専門医制度規則 専門医を取るのに4年以上 https //www.jsge.or.jp/member/nintei/kisoku/kisoku NCCNガイドライン NCCN ガイドライン日本語版は、アメリカ合衆国の医療事情に基づく情報の忠実な和訳版 https //www2.tri-kobe.org/nccn/guideline/colorectal/ 食道癌治療ガイドライン http //www.jsco-cpg.jp/esophageal-cancer/ 胃癌治療ガイドライン https //www.jgca.jp/guideline/fifth/index.html 大腸癌治療ガイドライン 医師用 ＜英語版＞2019 https //link.springer.com/article/10.1007/s10147-019-01485-z 胆石症診療ガイドライン2021 https //www.jsge.or.jp/guideline/guideline/pdf/tanseki_2021.pdf GIST診療ガイドライン http //www.jsco-cpg.jp/gist/ 急性腹症診療ガイドライン 2015 https //minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0214/G0000779/0001 小腸内視鏡診療ガイドライン https //www.jstage.jst.go.jp/article/gee/57/12/57_2685/_pdf 腹膜播種診療ガイドライン2021 https //fukumakuhashu.jp/img/guideline_fukumakuhashu_2.pdf 便通異常症診療ガイドライン2023 https //jpn-ga.jp/blog/ct_for-members/8705/ 術式 低前方切除術 https //www.jsgs.or.jp/cgi-html/edudb/pdf/20070033.pdf TME(Total Mesorectal Excision) 直腸癌の直腸間膜への癌浸潤(dis- tal tumor spread)が局所再発の重要な要因である ため，腫瘍肛門側の直腸間膜の完全切除(TME)が 重要であると報告した 検査 内視鏡カメラ なぜ、全方位カメラを導入しない？？ https //systemk-camera.jp/camera-blog/knowledge/what-omnidirectional-camera.php カーネットサイン http //plaza.umin.ac.jp/~beehappy/analgesia/pain-stomache.html 食道疾患 ひゃっくりの正体は 横隔膜への刺激らしい 食道アカラシア https //www.jsgs.or.jp/cgi-html/edudb/pdf/20071027.pdf Ca拮抗薬、亜硝酸薬を行う理由 LES(Low Esophageal Sphincter)圧の低下目的である GERD（胃食道逆流症） Barret上皮、横隔膜ヘルニア 胃カメラを飲む際に、NBIによって食道上皮が変化しているか？窪みがあるかで判別できる。 Mallory-Weiss症候群 Boerhaave症候群（突発性食道破裂） 食道・胃静脈瘤 食道癌 胃疾患 機能性ディスペプシア ヘリコバクター・ピロリ胃炎 急性胃粘膜病変（AGML） 慢性胃炎（萎縮性胃炎） RAC(regular arrangement of collecting venules) H. pylori 未感染を示唆するものとしては，胃粘 膜萎縮のないことと体下部小弯で RAC(regular arrangement of collecting venules) が観察でき ることが，感度・特異度ともに高い所見である https //www.jstage.jst.go.jp/article/gee/59/4/59_458/_pdf 胃・十二指腸潰瘍 胃粘膜下腫瘍 胃ポリープ 胃底腺ポリープ 胃底腺に多い 胃過形成ポリープ ピロリ菌による萎縮性胃炎に多い 萎縮性胃炎 https //www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=5263 粘膜、粘膜筋板、粘膜下層（血管がある）、固有筋層、漿膜があるが、粘膜が薄くなるために起こる。 A型 抗壁細胞抗体によるもの B型 ピロリ菌によるもの 胃切除後の合併症 メネトリエ病 ストレス性潰瘍 カーリング潰瘍 https //www.hospita.jp/disease/4181/ クッシング潰瘍 1932年Cushingが脳腫瘍術後に生じた食道・胃・十二指腸潰瘍を報告して以来，中枢神経障害に合併する消化管病変をCushing潰瘍と称するようになった．Cushing潰瘍は急性胃十二指腸粘膜病変に分類され，一種のストレス潰瘍である．発生機序としては中枢神経障害時に副交感神経が刺激され，迷走神経機能亢進が生じ，粘膜の血流障害と酸分泌亢進の結果，潰瘍が生じると考えられている． https //webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1403100906 腸の疾患 過敏性腸症候群（IBS） 消化管間質腫瘍：GIST(GastroIntestinal Stromal Tumor) Crohn病/潰瘍性大腸炎 腸内細菌が原因と言われている。 帝王切開児で腸内細菌が変わるためとも言われている https //www.jstage.jst.go.jp/article/naika/106/3/106_466/_pdf 潰瘍性大腸炎（UC Ulcerative colitis） https //www.ibdstation.jp/aboutuc/ https //www.nanbyou.or.jp/entry/62 急性虫垂炎 偽膜性腸炎 憩室炎 Meckel形質 腸結核 ヒルシュスプルング病 https //www.nanbyou.or.jp/entry/4700 腸の閉塞と虚血・腫瘍 イレウス 機械的イレウス 単純性（閉塞性）イレウス 複雑性（絞扼性）イレウス 機械的イレウス 麻痺性イレウス https //www.pmda.go.jp/files/000240120.pdf 痙縮性イレウス 上腸間膜動脈症候群 虚血性大腸炎 腸間膜動脈閉塞症 大腸ポリープ 大腸癌 大腸癌の転移 消化管カルチノイド 肛門疾患 痔核 肛門周囲膿瘍 痔瘻 裂肛 肛門癌 横隔膜・腹膜・腹壁 横隔膜ヘルニア 鼠径ヘルニア 大腿ヘルニア・閉鎖孔ヘルニア その他のヘルニア 腹膜疑粘液腫 腹壁血腫 デスモイド
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十二指腸潰瘍穿孔による穿孔性腹膜炎を発症した患者の治療に当たっていた医師が，十二指腸潰瘍穿孔の診断を遅滞したとはいえず，消化性潰瘍の治療に関しても過失が認められないとされた事例。 主文 １ 原告らの請求をいずれも棄却する。 ２ 訴訟費用は原告らの負担とする。 事実及び理由 第１ 請求 被告は，原告Ａに対し２４５１万３１７１円，原告Ｂに対し１２２５万６５８５円，原告Ｃに対し１２２５万６５８５円及びこれらに対する平成１０年１０月１４日から支払済みまで年５％の割合による金員を支払え。 第２ 事案の概要 本件は，亡ＤがＥ病院への入院後に十二指腸潰瘍穿孔による穿孔性腹膜炎を発症し，その後，転院先の病院において呼吸不全，胸水貯留，播種性血管内凝固症候群を併発し，平成１０年１０月１４日，多臓器不全により死亡したことについて，亡Ｄの相続人である原告らが，Ｅ病院を設置経営する被告に対し，診療契約の債務不履行による損害賠償請求権又は民法７１５条の使用者責任規定による不法行為損害賠償請求権に基づき，亡Ｄの死亡による損害金の支払を求めたところ，被告が，担当医師には過失がなく，債務不履行もないなどとして争っているという事案である。 その中心的争点は，(1) 担当医師の診療契約上の注意義務違反（帰責事由）又は不法行為法上の過失（消化性潰瘍の治療が不適切であった過失又は穿孔性腹膜炎の診断が遅れた過失）の有無，(2) 死亡との因果関係の有無である。 １ 前提事実 以下の事実は，括弧内に記載した証拠により認めることができるか，又は当事者間に争いがない。 (1) 亡ＤのＥ病院への入院と穿孔性腹膜炎の発症（甲１，２） 亡Ｄは，平成１０年８月３日（以下，特に断りのない限り，日付は平成１０年のそれを指す。）から咽頭痛，発熱があり，経口摂取が困難になったため，８月４日，Ｆ診療所を受診した。亡Ｄは，Ｆ診療所の医師から化膿性扁桃腺炎の疑いとの診断を受けてＥ病院を紹介され，同日Ｅ病院を受診し，同病院に入院した。 Ｅ病院に入院後，亡Ｄは腹痛を訴えるなどしていたところ，８月７日朝行われた腹部ＣＴ検査等の結果，穿孔性腹膜炎と診断された。 (2) Ｇ病院への転院と亡Ｄの死亡（甲５，６） 同日，亡ＤはＧ病院へ転院し，十二指腸潰瘍穿孔による汎発性腹膜炎と診断され，緊急手術を受けた。しかし，亡Ｄは緊急手術後呼吸不全，胸水貯留，播種性血管内凝固症候群を併発して一般状態が悪化し，１０月１４日，多臓器不全により死亡した。 (3) 原告らによる亡Ｄの相続（甲１２，１３） 原告Ａは亡Ｄの夫，原告Ｂ及び原告Ｃはいずれも亡Ｄの子であり，原告らは，亡Ｄの権利義務を相続した。 ２ 原告らの主張 (1) 被告の債務不履行責任又は使用者責任 ア Ｅ病院担当医師の過失 (ｱ) ８月６日の段階における穿孔性腹膜炎の診断の遅滞 亡Ｄの穿孔性腹膜炎は，８月６日朝の時点で発症していたと考えられるが，Ｅ病院の担当医師は，それまでの亡Ｄの症状から消化管穿孔を強く意識し，胸部Ｘ線撮影などその症状に適した検査をし，穿孔性腹膜炎が発症していることを確認すべきであった。 しかし，担当医師は亡Ｄの重篤な症状に比べ，危機意識が希薄であり，それがひいては腹膜炎の診断を遅れさせた。 (ｲ) 消化性潰瘍の治療の不適切 仮に，穿孔性腹膜炎の診断の遅滞が認められないとしても，Ｅ病院の看護師は，８月５日夜に亡Ｄから黒色便の報告を受けているところ，これはいわゆるタール便であり，上部消化管出血を示唆する。そして，亡Ｄが化膿性扁桃線炎というストレス下にあり，高齢者であり，またボルタレンを使用したということを考えれば，「非ステロイド抗炎症剤による消化管出血」と診断できる。なお，被告は８月６日の直腸診で出血の所見はなかったとしているが，直腸診での肉眼的な出血の有無は，便潜血反応よりはるかに感度の低いものである。 したがって，Ｅ病院の担当医師は，８月５日の段階で上部消化管出血と診断して，ボルタレン等の非ステロイド抗炎症剤の使用を中止し，消化性潰瘍の治療（胃酸分泌抑制剤の使用等）を開始するといった対策をとるべきであったが，これを怠った。 イ 被告の債務不履行責任 亡Ｄは，８月４日，被告との間で，発熱等の治療を目的とする診療契約（以下「本件診療契約」という。）を締結していたのであるから，被告は，本件診療契約の履行に当たって亡Ｄの全身状態に配慮しながら最善の治療をすべき義務を負っていた。 そうであるのに，被告は，上記義務に違反し，その債務不履行により亡Ｄを死亡させてしまった。 したがって，被告には，上記債務不履行により亡Ｄが被った損害を賠償すべき債務不履行責任がある。 ウ 被告の使用者責任 Ｅ病院の担当医師は，亡Ｄの治療について，医師としての注意義務を怠り，その過失により亡Ｄを死亡させたのであるから，上記医師の行為は不法行為を構成し，上記医師の使用者である被告には民法７１５条の使用者責任規定による損害賠償責任がある。 (2) 損害 ア 葬儀費用 １２０万円 イ 逸失利益 ２１４２万６３４２円 345万3500円(平成11年度賃金センサス)×8.8632(12年〔平均余命の2分の1〕のライプニッツ係数）×0.7(生活費控除割合30％)＝2142万6342円 ウ 慰謝料 ２２００万円 エ 弁護士費用 ４４０万円 オ 原告らの相続 亡Ｄの死亡により，原告らは，上記損害賠償請求権４９０２万６３４２円を次の割合で相続した。 原告Ａ （夫・相続分2分の1） ２４５１万３１７１円 原告Ｂ （子・相続分4分の1） １２２５万６５８５円 原告Ｃ （子・相続分4分の1） １２２５万６５８５円 (3) よって，本件診療契約の債務不履行による損害賠償請求権又は民法７１５条の使用者責任規定による不法行為損害賠償請求権に基づき，被告に対し，原告Ａにおいては損害金２４５１万３１７１円，原告Ｂ及び原告Ｃにおいては各損害金１２２５万６５８５円並びに各原告ともこれらの各損害金に対する平成１０年１０月１４日（亡Ｄの死亡の日）から支払済みまで民法所定の年５％の割合による遅延損害金の支払を，それぞれ求める。 ３ 被告の主張 (1) Ｅ病院担当医師の過失の不存在 ア 穿孔性腹膜炎の診断の遅滞のないこと (ｱ) ８月６日の時点で，亡Ｄに出血性の十二指腸潰瘍が生じていた可能性は否定できないとしても，次のａからｃのとおり，穿孔そのものは８月６日夜以降に生じたものと考えるのが妥当である。 ａ ８月６日午後８時過ぎに行われた腹部エコー検査でも穿孔の所見は得られていなかったのであり，また，同日夜に実施された直腸診では，出血すら認められなかったのであるから，その時点で消化管からの出血があったことすら疑わしく，同日夜の時点では少なくとも穿孔は生じていなかったと考えざるを得ない。 ｂ ソセゴンは麻薬のような類ではなく，単なる鎮痛剤にすぎない。仮に８月６日の時点で原告らが主張するように穿孔から腹膜炎に進展していたとするなら，ソセゴンの投与で腹痛が軽快するはずはない。むしろこの時点で亡Ｄに腹膜炎が生じていたとするなら，腹痛は持続ないし増強してもおかしくないのであり，穿孔はなかったと考えるべきである。 ｃ 一般に，十二指腸潰瘍による穿孔及びその結果としての汎発性腹膜炎による急性腹症の所見としては，筋性防御，圧痛著名，検査所見での白血球増多，悪心・嘔吐，呼吸数増加，冷汗などがあげられるところ，８月６日の時点での所見としては，そのような穿孔を疑うべき所見はなかった。すなわち，亡Ｄにある程度の圧痛は認められたものの，発汗は従前から見られた所見であり，白血球数については重い扁桃腺炎であったことから数値は参考にならず，筋性防御の所見が終始得られていなかった（担当医師は，８月６日の時点で上部消化管潰瘍を念頭に置いており，それだからこそ同日夜にはエコー検査を実施し，また，内視鏡検査の実施も考えたのであるから，この時点で筋性防御の所見が得られれば必ずカルテに記載しているはずであるが，そのような記載はない。）。 (ｲ) 以上のとおり，８月６日夜までに亡Ｄに穿孔とその結果としての腹膜炎を示す所見はなかったのであるから，８月７日午前に十二指腸穿孔と診断したことになんら過失はない。穿孔による遊離ガスの把握に胸部Ｘ線撮影が有効であるとしても，腹痛の訴えがあったからといって８月６日朝の時点で消化管穿孔を疑い胸部Ｘ線撮影をしなければならない義務はない。 イ 消化性潰瘍の治療が適切であったこと 亡Ｄの急性腹症を疑わせる情報は，８月５日午後９時に亡Ｄから黒色便の報告があったのが最初であるが，単なる報告で看護師が視認したわけではない。それまで亡Ｄから腰痛，背部苦，全身痛の訴えはあったものの，これから直ちに消化管潰瘍を疑うことはできないから，黒色便の報告があったからといって，直ちに消化管潰瘍等を前提とした検査や処置をすべきことにはならない。 担当医師は，８月６日の時点で消化管潰瘍を疑いマーズレンＳ顆粒を投与したが，同日の日中は亡Ｄの症状は落ち着いていたため経過観察を行った。また，直腸指診を行うも出血は認められなかった。 同日午後６時，亡Ｄから心窩部チリチリ感，圧痛あるも嘔気なしとの訴えがあったので，消化管潰瘍の疑いでガスター１アンプルを点滴投与し様子を見ていたが，午後７時過ぎ再度腹痛を訴えたのでソセゴン１５mgを筋肉注射し，念のため午後８時過ぎに腹部エコー検査を実施したが特に異常は認められなかった。この時点で内視鏡検査の実施を考えたが，咽頭痛が強く，亡Ｄの強い希望もあって実施を控えた。 以上の８月５日から８月６日にかけての一連の担当医師の判断，処置に過失はなかった。 (2) 因果関係の不存在 亡Ｄの死亡診断書には，直接死因が多臓器不全とあり，その原因として十二指腸潰瘍穿孔が記載されている。 一般に消化管穿孔から死亡に至る医学的な帰序は，消化管穿孔により腹腔内感染を起こし，その後に敗血症から多臓器不全に進むと考えられる。しかるに，亡Ｄの場合，Ｅ病院入院以前から，「扁桃炎」のため絶食状態が続いていたというのであるから，開腹手術の８月７日の時点で腹腔内感染が進行していたとは考えられず，腹膜炎による多臓器不全とは到底考えられない。 仮に，８月７日の時点で感染を起こしていたとするなら，その後の敗血症，多臓器不全もかなり早い段階で進行しているはずであるが，ＩＣＵ経過観察表（甲１６）では少なくとも８月中の経過においては敗血症，多臓器不全の所見はみられていない。 むしろ，亡Ｄは８月８日に膿胸が診断されており，死亡まで胸腔ドレナージが継続されていたことから，両側性の膿胸が最後まで改善せず，１０月に入ってから敗血症，多臓器不全に至り死亡したと考えるべきである。 (3) 損害について 原告ら主張の損害については，これらを否認し，争う。 ４ 原告の再主張 (1) 診断の遅滞に関する反論 被告は，亡Ｄには筋性防御がなかったとするが，８月６日以降のカルテの記載は亡Ｄの重篤な状態に比べあまりに少なすぎるのであり，カルテに記載のないことをもって「筋性防御なし」とする根拠はない。 被告は，亡Ｄの発汗が従前から見られていたとも主張するが，８月４日の発汗はボルタレン５０mgが処方されて強力な解熱がされたことに伴う発汗と考えられる。８月５日に３７度の熱で発汗，皮膚湿潤はなくなっているが，８月６日の腹痛出現後に皮膚湿潤が生じたのであるから，これは８月４日の発汗と病態，原因は異なると考えるべきである。 (2) 因果関係の不存在の主張に対する反論 亡Ｄが転院したＧ病院の担当医師は，亡Ｄの死亡原因について，十二指腸穿孔による腹膜炎の悪化が死亡原因の一つとなっていることを認めている。Ｇ病院での亡Ｄの死亡診断書では，死亡の原因は十二指腸潰瘍による穿孔としているのであり（甲１５の１０９頁），それを裏付けるものである。 第３ 当裁判所の判断 １ 裁判所が認定した事実 前提事実，証拠（甲１から６まで，１１から１９まで，乙１から８３まで，原告Ａ供述，証人Ｈ証言，証人Ｉ証言，鑑定）及び弁論の全趣旨によれば，本件の事実経過等は以下のとおりであると認められる。 (1) 亡Ｄの診療経過等 ア 亡Ｄ（当時６２歳）は，約３年間にわたって寝たきりで入退院を繰り返していた義母を介護していたが，その義母が約１週間前に死去したことなどから疲労を感じており（甲１の８丁，原告Ａ供述１頁以下），８月３日，咽頭痛と発熱により食事をとることができなくなった。 そこで，亡Ｄは８月４日に自宅近くのＦ診療所を受診したところ，化膿性扁桃炎と診断され，Ｅ病院を紹介された（甲２の７丁）。 イ 同日，亡ＤはＥ病院を受診し，咽頭痛，発熱（３９．２度）があり，経口摂取が不能であったため，午後零時２０分，Ｅ病院に入院した。入院後，主治医のＨ医師は，血液検査，胸部Ｘ線写真撮影，心電図検査及び咽頭培養を行い，抗生剤を点滴投与した（甲１の２丁，乙８３の２頁）。 なお，上記の血液検査の結果，白血球数が１万１７００，ＣＲＰが２８．３と，炎症が重症であることを示す所見が認められた（甲１の３丁，４丁，Ｈ証言１頁，２頁）。 同日午後２時ころ，解熱鎮痛薬であるメチロンの静脈注射が行われた。また，午後７時ころには，依然として３９．１度の発熱がみられていたため，解熱鎮痛薬であるボルタレン座薬５０㎎が処方されたところ，午後８時ころに多量の発汗があり，午後９時ころには３７．７度まで体温が低下した（甲１の９丁）。 ウ ８月５日午前７時ころ，亡Ｄは咽頭痛，顎下部の膨張，疼痛が続いており，体温が３８．３度と発熱もあったため，ボルタレン座薬５０㎎が処方された（甲１の９丁，乙８３の２頁）。 同日はその後も咽頭痛，顎下部の腫脹，発熱等の症状が継続していたが，午後９時３０分ころ，亡Ｄは背部苦を訴えるとともに，看護師に対して黒色便があった旨の報告をした。また，午後１０時３０分ころには全身痛を訴えたため，ボルタレン座薬５０㎎が処方され，体温は３７．０度となった（甲１の９丁，乙８３の２頁）。 エ ８月６日午前５時ころ，亡Ｄは背部苦を訴え，更に午前６時３０分ころには差し込むような腹痛を訴えたため，Ｈ医師は鎮痙薬であるブスコパン１アンプルを筋肉注射した。しかし，亡Ｄの腹痛は続き，午前７時ころには下腹部全体にジリジリとした痛みがあり，亡Ｄから「腹折れる」と激しい腹痛の訴えがあったため，Ｈ医師は鎮痛薬であるソセゴン１５㎎（乙５）を筋肉注射した。なお，この時，亡Ｄには腹部の膨満，圧痛は見られたが，緊満は認められなかった。 同日午前８時ころ，亡Ｄに皮膚湿潤があったが，腹痛は自制できる範囲内となった（甲１の１０丁，乙８３の２頁）。 同日午前１０時ころ，亡Ｄには腹痛，心窩部圧痛があり，看護師に対して黒っぽい便が２回あった旨の報告をした。 同日昼ころ，Ｈ医師は亡Ｄの腹痛の原因を調べるため，立位及び臥位の腹部単純Ｘ線写真を撮影したが，消化管穿孔を示す所見は認められなかった。なお，この時，Ｈ医師は亡Ｄに消化性潰瘍の疑いがあったため消化性潰瘍治療薬のマーズレンＳ顆粒（Ｈ証言２４頁）を処方するとともに，午後６時ころにはガスター１アンプルを投与した（乙８３の２頁，３頁）。 同日午後も亡Ｄは発熱，顎下部膨張が続いており，全身痛を訴えるなどしていたが，午後７時ころに多量の発汗があり，午後７時１５分ころ，再び腹痛を訴えたため，Ｈ医師はソセゴン１５ｍｇを静脈注射した。午後８時ころには亡Ｄは腹痛，背部痛に加えて息苦しさも訴え，血中酸素飽和度が８３％にまで低下したため，酸素投与が行われたところ，午後８時１５分ころ呼吸は穏やかになった（甲１の１０丁）。 Ｈ医師は，亡Ｄの痛みが続いていたことなどから，午後８時５０分ころ腹部超音波検査を実施したが，消化管穿孔を示す所見を認めることができなかった（なお，原告らは，カルテに筋性防御の記載がないことをもって筋性防御がなかったことの根拠とはならない旨主張するが，逆に筋性防御があったことを認めるに足りる証拠もない。）。また，この時にＨ医師は，直腸診も行い，便潜血反応を認めたが（Ｈ証言２８頁），出血の所見までは得られなかった（甲１の２丁）。 また，Ｈ医師は，亡Ｄに対し，上部消化管潰瘍の疑いに対応する検査として内視鏡検査の受検を勧めたが，亡Ｄが咽頭痛が強いことなどから受検を希望しなかったため，Ｈ医師は，その検査実施を断念した（甲１の１０丁，乙８３の３頁，Ｈ証言１５頁以下）。 オ ８月７日午前７時ころ，亡Ｄには心窩部痛，全身の皮膚湿潤が認められるも，腹部緊満は認められなかった。 Ｈ医師は，同日午前８時３０分ころから，腹部超音波検査，腹部及び胸部Ｘ線検査及び腹部ＣＴ検査を実施したところ，腹腔内遊離ガスを認めたことから，穿孔部位を特定することはできなかったものの，上部消化管穿孔を確認した（甲１の２丁，１１丁，乙８３の３頁，Ｈ証言４１頁以下）。 そこで，Ｈ医師は，亡Ｄの症状を穿孔性腹膜炎によるものと診断し，午前１１時ころ，原告Ａに対し，病状の説明を行うとともに，穿孔部位特定のための内視鏡検査及び手術が必要であるとの説明をしたが，原告Ａの希望により，同日，亡ＤはＧ病院に転院した（乙８３の３頁，原告Ａ供述１２頁）。 カ Ｇ病院転院後，亡Ｄに対する上部消化管内視鏡検査等が行われた結果，十二指腸潰瘍穿孔による急性汎発性腹膜炎であると診断された。 同日午後３時４０分ころから，担当のＩ医師が緊急開腹手術を行ったところ，腹腔内全体に汚染が拡大しているなどその症状は重篤であり，十二指腸前壁には直径１．５㎝の穿孔があることが確認されたが，胃及び十二指腸壁の浮腫が著明であって切除術の適応にはならなかったため，穿孔部を塞ぐ大網充填術（穿孔部分に胃から下がる大網を詰めて固定する手術法〔Ｉ証言２６頁〕）を行った（甲１５の４１頁，乙９，８２，Ｉ証言）。なお，緊急開腹手術の際，Ｉ医師は，亡Ｄに生じた十二指腸穿孔が発症後１，２時間程度の新鮮穿孔例ではないものと判断した（乙８２，Ｉ証言４頁）。 キ 緊急手術後，亡Ｄは集中治療室において治療を受けたが，８月８日には膿胸の所見が認められた。８月１３日には緊急手術を行った部位の縫合不全が明らかとなり，創感染症の合併症が発現した。 その後も亡Ｄの病状は回復せず，９月１６日には肝不全と診断されるなど，徐々にその一般状態が悪化し，１０月１４日，亡Ｄは多臓器不全により死亡した（甲５，６，乙９，８２，Ｉ証言）。 (2) 本件に関連する医学的知見等 ア 十二指腸潰瘍に関する知見 十二指腸潰瘍においては，空腹時又は夜間の心窩部痛，背部痛，心窩部圧痛といった症状がみられる。合併症，続発症として出血や穿孔がみられ，下血の場合には黒色便をみることがある（乙４）。 黒色便や便潜血反応陽性所見は通常の消化性潰瘍などでしばしば観察され，消化性潰瘍穿孔の症状とは必ずしも一致するものではない（鑑定書１１頁）。 イ 消化性潰瘍による穿孔の症状及び治療方法に関する知見 消化管穿孔の症状は，汎発性腹膜炎による急性腹症として発症し，急激な腹痛，悪心嘔吐や呼吸数増加，冷汗などの症状を示す（乙１の１５５頁）。 腹部所見としては，触診上，腹部に強い圧痛があり，反動痛が認められる（乙１の１５５頁，６の１の１頁）。筋性防御及び反跳圧痛は，腹膜刺激症状として重要とされ，胃及び十二指腸潰瘍穿孔時には強い筋性防御のため，板状硬と表現される高度の腹壁緊張を示す（乙６の２の２頁）。胃及び十二指腸潰瘍穿孔の患者の９７．３％に腹膜刺激症状が認められたという報告例も存在する（乙７の９３１頁）。もっとも，汎発性腹膜炎には，初期の状態から敗血症を経て多臓器不全をきたす晩期的状態まで様々な段階があるところ，すべての段階において同様の筋性防御所見が得られるというわけではない。筋性防御所見は，ごく初期の段階から腹膜の炎症がある程度進行した時点で最も明らかとなり，晩期的状況では不明確となる（鑑定書５頁）。 また，汎発性腹膜炎を発症した場合，患者が通常一人で歩行することは困難であるとされる（乙１の１５５頁）。 十二指腸潰瘍穿孔の治療としては，外科的な手術による方法が多く行われているが，近年は薬物の投与による保存療法においても良好な治療成績が報告されている（乙７の９３３頁）。 ウ 消化性潰瘍による穿孔の診断に関する知見 検査所見では，立位の腹部単純Ｘ線写真で遊離ガスを認めれば診断は確定し，遊離ガス像が立位ではっきりしない場合には，左右の側臥位の状態で撮影を行う。腹部超音波検査やＣＴでは，腹水や腹腔内の遊離ガス像，消化管外での鏡面形成像などが認められる（乙１の１５５頁，１５８頁）。 消化管穿孔が疑われ，立位の腹部単純Ｘ線で遊離ガス像を認めない場合には，内視鏡検査を行って潰瘍性病変を検索し，その後に再び立位の腹部単純Ｘ線写真を撮影すると，わずかな穿孔でも，はっきりとした遊離ガス像として認められるとされる（乙１の１５８頁）。 ２ Ｅ病院担当医師の過失（帰責事由）について (1) 穿孔性腹膜炎の診断の遅滞の主張について 原告らは，「担当医師は８月６日の時点における亡Ｄの症状から消化管穿孔を強く意識し，胸部Ｘ線撮影などの検査を行うべきであり，これを怠ったため穿孔性腹膜炎の診断が遅れた。」旨主張する。 しかしながら，前記認定のとおり，Ｈ医師は８月６日昼ころには消化性潰瘍や穿孔以外の疾患をも考慮する必要があったことから立位及び臥位の腹部Ｘ線撮影を行ったが，消化管穿孔があれば通常は遊離ガス像が写るはずの部位である横隔膜下部にも横隔膜下遊離ガス像が認められなかった（Ｈ証言１２頁以下，３９頁以下，鑑定書３頁）。また，Ｈ医師は，同日午後８時５０分ころに腹部超音波検査を実施しているが，やはり消化管穿孔を示す所見を認めなかった。さらに，その際，Ｈ医師は，亡Ｄに対して上部内視鏡検査を行うことを勧めており，結果的には咽頭痛が強かった亡Ｄの希望により同検査を実施することができなかったものの，Ｈ医師としては適切な検査を順次行うことに努めていた。加えて，Ｈ医師は，その際に直腸診も行い，便潜血反応を認めたものの（Ｈ証言２８頁），穿孔を疑わせるほどの出血の所見までは得られなかった（甲１の２丁，Ｈ証言１８頁以下）。また，それまで亡Ｄには穿孔性腹膜炎の発症時において顕著にみられるはずの筋性防御といった腹膜刺激症状が認められていなかった（Ｈ証言１０頁以下，４８頁）。そして，消化性潰瘍のすべてが消化性穿孔を招くものではないものであることを認めることができる（Ｈ証言２１頁）。これらの治療経過及び事情からすると，８月６日夜までの段階において胸部Ｘ線検査を実施すべき義務がＨ医師にあったということはできず，Ｈ医師が穿孔性腹膜炎の診断を遅滞したものということはできない（鑑定書３頁，１０頁）。 (2) 治療が不適切であったとの主張について 原告らは，「仮に穿孔性腹膜炎の診断の遅滞がなかったというのならば，８月５日の時点において消化性潰瘍の治療を開始すべきであった。」旨主張する。 確かに，亡Ｄは８月５日午後９時３０分ころ，看護師に対して背部苦を訴えるとともに，黒色便があったとの消化性潰瘍を示唆する報告をしているところ，その後の午後１０時３０分ころには消化性潰瘍を悪化させるおそれのあるボルタレン座薬（疼痛軽減薬）が処方されている。 しかしながら，８月５日午前１０時ころに亡Ｄから看護師に対して黒色便の訴えがされたといっても，医師や看護師がその黒色便を直接確認したわけではなく，その状態が不明確であった上，出血の原因は消化性潰瘍以外にも考えられるから，その時点で直ちに消化性潰瘍の治療を開始すべき義務がＨ医師にあったということはできない（Ｈ証言３頁以下，１３頁，５０頁）。 そして，翌８月６日午前７時過ぎころには看護師から上記黒色便についての引継ぎを受けたＨ医師が亡Ｄを診察しており，同日昼ころには腹痛の原因を調べるために腹部Ｘ線写真撮影を実施するとともに，消化性潰瘍の確定診断には至らない段階において消化性潰瘍の可能性を考慮して速やかに消化性潰瘍治療薬であるガスター及びマーズレンＳ顆粒を投与するなどしており，その後はボルタレン座薬を使用していなかったことからすると，消化管潰瘍に対する治療についてＨ医師に不適切な点があったということもできない。 (3) 以上によれば，Ｅ病院の担当医師であるＨ医師に原告ら主張の過失又は帰責事由があったものと認めることはできない。したがって，その余の点について判断するまでもなく，原告らの請求はいずれも理由がない。 第４ 結 論 よって，原告らの請求は理由がないからいずれも棄却することとし，主文のとおり判決する。 青森地方裁判所第２民事部 裁判長裁判官 齊 木 教 朗 裁判官 伊 澤 文 子 裁判官 石 井 芳 明
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H 血球貪食症候群〈hemophagocytic syndrome〉 99G34 3歳の男児。10日間続く発熱を主訴に来院した。病初期に咳が強く，マイコプラズマ肺炎と診断されて治療を受けた。咳は少なくなり，胸部エックス線写真で所見はほぼ正常化したが，39℃前後の発熱が続いている。発疹はない。心雑音はない。肺野にラ音を聴取しない。右肋骨弓下に肝を2cm触知する。血液所見：赤血球 330万，Hb 11.8g/dl，白血球 3200，総鉄結合能〈TIBC〉 380μg/dl（基準 290～390）。血清生化学所見：AST 238単位，ALT 307単位，Fe 75μg/dl。骨髄有核細胞数 35500/μl。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。 この患児の血中で増加するのはどれか。2つ選べ。 a 血小板 b フィブリノゲン c フェリチン d 総コレステロール e LDH × a × b ○ c × d ○ e 正解 ce 診断 感染症に伴う血球貪食症候群
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開催時期 2010年11月27日・28日 開催地 ホテルサンクラウン大阿蘇（熊本県阿蘇市） #alpslab_slide 参加校（太字は主幹校） 産業医科大学（16名） 大分大学（7名） 熊本大学（4名） 鹿児島大学 (4名） 佐賀大学（3名） 宮崎大学（12名） 九州大学（6名） 広島大学（2名） 参加者総数57名（医師3名を含む） 内容 九鼎会の案内（産業医科大）パワーポイント（ファイル容量の関係で３つに分けています。拡張子pptxです。）ダウンロード ダウンロード（２) ダウンロード（３） 合宿のしおり合宿のしおり（元データ）ダウンロード 合宿のしおり（windows97-03互換簡略版）ダウンロード 中医学・中医診断学講義西洋医学の診断との違い（佐賀大学）（ファイル容量の関係で２つに分けています。拡張子pptxです。）ダウンロード（１） ダウンロード（２） 中医学の診断についての全体的な流れ（鹿児島大学）（拡張子pptxです。）ダウンロード 中医学と日本漢方の違い（広島大学）（ファイル容量の関係で２つに分けています。拡張子pptxです。）ダウンロード ダウンロード（２） 医学生のための漢方医学セミナー報告（九州大学）（ファイル容量の関係で３つに分けています。一部簡略化。拡張子pptxです。）ダウンロード（１） ダウンロード（２） ダウンロード（３） 舌診の方法と代表的所見（熊本大学）掲載準備中 脈診の方法と代表的所見（宮崎大学）（ファイル容量が重いため、簡略版のみ掲載します。完全版はQuanpにて入手してください。https //www.quanp.net/contents/login?original_url=%2F）ダウンロード（簡略版） 腹診の方法と代表的所見（大分大学）ダウンロード 弁証論治トレーニング鼻出血の症例症例ダウンロード pptダウンロード 薬草観察 合宿の様子 集合写真（１） 集合写真（２）